План обследования при пневмонии

План обследования при пневмонии

Клиническая картина крупозной пневмонии.

В течение крупозной пневмонии выделяют 3 стадий:

– стадия прилива, продолжается от 12 ч до 3 сут, происходит быстрое образование фибринозного экссудата; отмечается резкое полнокровие легочной ткани, а в пораженных альвеолах на­ходят большое количество пневмококков;

– стадия опеченения или гепатизации – легкое становится плотным, напоминает по плотности печень; в стадии красного опеченения (продолжительность 1-3 сут.) в воспалительном экссудате, помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов; в стадии серого опеченения (продолжительностью 2—6 сут.) наблюдаются распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов;

– стадия разрешения – происхо­дит восстановление нормальной структуры легочной ткани.

Клиническая картина. крупозной пневмонии зависит от стадии заболевания

В стадию начала болезни для крупозной пневмонии характерно.

Острое начало: среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры тела до 39—40 °С; быстро присое­диняются колющие боли в грудной клетке, головная боль, небольшой сухой ка­шель, общая слабость; при поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в различные области живота, имитируя картину острого аппен­дицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или острого панкреати­та («торакоабдоминальный синдром»);

– к концу первых суток болезни или на второй день кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови («ржавая»); общее состояние больных становится тяжелым.

Данные объективного исследования.

Осмотр: – бледное лицо, румянец щеки на стороне поражения, затем цианоз, герпетические высыпания на губах, раздувание крыльев носа при дыхании;

– тахипноэ до 30 – 40 в I минуту;

– отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне поражения;

– лихорадка, заканчивающаяся критическим падением температуры тела.

Пальпация грудной клетки: в стадии прилива отмечается усиление голосового дрожания и появление притупленно-тимпанического перкуторного звука в зоне локализации пневмонии; в стадии разгара болезни в связи с уплотнением легочной ткани и ис­чезновением воздуха в альвеолах (фаза гепатизации) характерно резкое усиление голосового дрожания; в стадии разрешения в связи с постепенным расса­сыванием экссудата и постепенным поступлением воздуха опять в альвеолы характерно менее отчетливое усиление голосового дрожания над пора­женной долей.

Перкуссия легких: над зоной пневмонического очага в 1-й и 3-й стадиях пневмонии выявляется притупленно-тимпанический звук, во 2-й стадии – притупленный или тупой звук.

– ослабленное везикулярное или везикулярно-бронхиальное дыхание в начальной и конечной стадиях заболевания, бронхиальное – в стадию гепатизации;

– в здоровом легком – компенсаторное усиление везикулярного дыхания;

– незвучная крепитация в 1-й стадии пневмонии (crepitatio indux), звучная крепитация – в 3-ей стадии пневмонии (crepitatio redux);

– влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в 3-ю стадию;

– шум трения плевры при наличии сухого плеврита в 1 – 3 стадии;

– появление бронхофонии, наиболее выраженной – во 2-й стадии.

1. Общий анализ крови: выраженный (более 10 х 10 9 /л) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево вплоть до миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, анэозинофилия, ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови: повышение уровня альфа-2 глобулинов и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, СРБ, гликопротеидов.

3. Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

4. Анализ мокроты: мокрота при крупозной пневмонии бывает различной в зависимости от стадии заболевания – в стадии красного опеченения в ней выявляется много эритроцитов, отмечается высокое содержание фибрина; в стадии серого опеченения мокрота становится слизисто-гнойной, в ней появляется много лейкоцитов; в стадии разрешения в мокроте обнаруживается детрит, представленный разрушенными лейкоцитами, и определяется большое количество альвеолярных макрофагов, кристаллов гематоидина, зернышек гемосидерина; в мокроте часто выявляются различные микроорганизмы, в пер­вую очередь пневмококки.

5. Спирография: снижение ЖЕЛ, увеличение МОД.

6. ЭКГ: во II и III отведениях высокий заостренный зубец P, признаки перегрузки

правого желудочка, диффузное снижение зубца Т и сегмента ST.

7. Рентгенография грудной клетки: зависят от стадии течения заболевания:

В первый день рентгенологически можно нередко выявить лишь усиление легочного рисунка, затем появляются участки затемнения, постепенно целиком охватывающие сегмент или долю легкого, что соответствует стадии инфильтративных изменений.

Через 2—3 недели гомогенное затемнение легочной ткани, занимающее сегмент, долю или несколько долей, локализуется чаще в нижней и средней долях правого легкого; имеет четкий контур тени.

Читайте также:  Осложнения после пневмонии у взрослых

Источник: studopedia.ru

Воспаление легких: коротко о главном

Классификация пневмоний, клинические проявления и современные методы терапии

В преддверии зимы вспомним самое важное о внебольничных пневмониях (ВП), чтобы вовремя заподозрить и распознать это серьезное заболевание. Оно возникает во внебольничных условиях (вне стационара, либо в первые 48 часов пребывания в стационаре, либо у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более).

Современная классификация внебольничных пневмоний:

a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание

b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа

a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)

b. Двусторонняя

По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:

a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)

b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого

c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)

d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные

e. Тотальная — поражение всего легкого

В зависимости от этиологии и особенностей пациента:

a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):

  • Бактериальная
  • Вирусная пневмония
  • Грибковая
  • Микобактериальная
  • Паразитарная

b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

  • У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
  • У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями

c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)

Особенности внебольничной пневмонии

Определение возбудителя зачастую является затруднительной задачей вследствие сложностей получении субстрата для проведения диагностики и часто отсутствия достаточного времени на дополнительную диагностику. Кроме того, у пациентов часто развивается смешанная инфекция.

Наиболее частым возбудителем бактериальной инфекции (30–50 % случаев) является пневмококк Streptococcus pneumoniae. На долю так называемых атипичных штаммов, не определяемых при бактериоскопии и посеве на обычные питательные среды, приходится до 30 % случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). 3–5 % случаев бактериальной пневмонии связано с редкими возбудителями (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии). Чрезвычайно редко внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (при наличии бронхоэктазов или у пациентов с муковисцидозом).

Вирусные формы ВП вызываются респираторными вирусами: вирус гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев респираторные вирусы, вызывают пневмонию легкого течения с самоограничивающимся характером, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита, возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Вторичная бактериальная пневмония может быть осложнением первичного вирусного поражения легких или самостоятельным поздним осложнением гриппа.

Клиника

Данные физикального обследования:

  1. Может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки
  2. Укорочение (тупость) перкуторного звука над очагом воспаления
  3. Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
  4. Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
  5. Усиление бронхофонии и голосового дрожания

Лабораторно-инструментальная диагностика

В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

  • Лейкоцитоз или лейкопения
  • Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
  • Повышение СОЭ
  • Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO2 ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

  • При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
  • В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
  • Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели
Читайте также:  Как укрепить иммунитет после пневмонии у взрослых

Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

Лечение

Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):

C — нарушение сознания

U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)

R — ЧДД ≥ 30 в мин.

B — систолическое АД Источники

  1. Lim W. S. et al. Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. — V. 64. — Suppl 3.
  2. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. — N. 44. — Suppl 2. — S. 27–72.
  3. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
  4. Watkins R. R., Lemonovich T. L. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician, 2011. — V. 83. — N. 11. — P. 1299–1306.
  5. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Лечащий врач, 2001. — № 08/01.
  6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Чучалин А. Г. и др. Пульмонология. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Инфекционные болезни, 2013 — № 2.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: www.katrenstyle.ru

Клиническая картина пневмоний

Клиническую картину определяют:

  • место инфицирования (дома или в стационаре);
  • возраст больного и основные перенесенные болезни;
  • вид и проявления (типичные или нетипичные);
  • локализация пневмонии и рентгенологические данные (сегментарная, долевая, очаговая, интерстициальная, абсцедирующая или с участием плевры).

В настоящее время изменилось клиническое течение пневмонии: повысилась частота атипичных пневмоний, у каждого третьего больного отмечается ее затяжное течение, качество диагностики пневмонии остается по-прежнему невысоким. План обследования больного пневмонией включает проведение обязательных методов (физикальный осмотр, рентгенография в двух проекциях, общий и биохимический анализы крови, общие анализы мочи и мокроты), дополнительных (оценка вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопия, когда после рентгенологического обследования легких диагноз не ясен) и факультативных (иммунограмма).

Основными клиническими синдромами пневмонии являются:

  • интоксикационный,
  • общих воспалительных изменений,
  • поражений легочной ткани,
  • вовлечения других органов и систем.

Кардинальные симптомы пневмонии следующие: кашель (сухой, продуктивный), боли в грудной клетке; озноб; лихорадка; появление или усиление одышки напряжения; звучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы над зоной поражения. Дополнительно определяются (как и при других инфекционных заболеваниях) недомогание, анорексия, ознобы, миалгия, артралгия и головная боль. Обычно пневмонии предшествует вирусная, микоплазменная инфекция.

У больных со стафилококковой или пневмококковой пневмонией может резко ухудшиться состояние в течение нескольких часов и, наоборот, больные микоплазменной пневмонией могут иметь симптоматику 2-3 недели.

Иногда нереспираторные симптомы могут доминировать и маскировать диагноз пневмонии. Так, заметное нарушение сознания может быть при легионеллезной пневмонии, а поражение нижней доли может давать острую почечную или брюшную симптоматику. Поэтому рентгенологическое обследование легких весьма важно в диагностике «острого живота». Так, в одной из английских клиник из 145 детей с долевой пневмонией у 5 диагноз при поступлении был «острый аппендицит». У больных пожилого возраста классические симптомы пневмонии могут отсутствовать или может появиться только тахикардия и повыситься АД.

Читайте также:  Воспаление легких — симптомы у детей: диагностика пневмонии

Респираторные симптомы при пневмонии могут варьировать, но классические включают кашель почти у всех больных, изменение характера дыхания у 2/3, плевральные боли у 60 % , появление «новой» мокроты у 50 % и кровохарканья у 15 % больных. На ранних стадиях пневмонии мокрота обычно вязкая, скудная или ее может вообще не быть при атипичной пневмонии.

При постановке диагноза пневмонии важна оценка эпидемической обстановки: учет времени года, места, профессионального анамнеза. Так, спонтанная «вспышка» пневмонии среди членов семьи не похожа на обычную пневмонию, а может указывать на микоплазменную или вирусную пневмонию.

Возраст больного, его социальный статус, наличие сопутствующих заболеваний могут предрасполагать к развитию специфических пневмоний. Так, микоплазменная пневмония чаще встречается среди молодых, здоровых лиц. Пневмококковая пневмония может возникать в любом возрасте. Гр− бациллярная инфекция доминирует в пожилом возрасте или у тяжелых больных. Обычно «пиогенная» пневмония развивается у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. В целом симптомы пневмонии чаще неспецифические и их оценка должна проводиться на базе физикального осмотра.

Физикальный осмотр больного пневмонией должен быть полным, с определением ЧД (частоты дыхания), нарушения дыхательных экскурсий, тупости при перкуссии, ослабленного везикулярного или бронхиального дыхания. Иногда ключ к диагнозу пневмонии может лежать вне дыхательных путей. Так, поражения кожи (мультиформная эритема, узловатая эритема) предполагают микоплазменную пневмонию, но может быть туберкулез легких или грибковое поражение легких. Наличие брадикардии на фоне высокой лихорадки может быть при легионеллезной и микоплазменной пневмонии (в норме при повышении температуры тела на 1 °С ЧСС повышается на 10 в минуту). Врач должен выявить не только ведущие симптомы пневмонии, но и проявления осложнений (плевральный выпот, эндокардит, артрит, поражение ЦНС).

Обязательный объем исследований включает:

  • общий анализ крови и мочи,
  • биохимический (ACT, AЛТ, билирубин) анализ крови,
  • рентгенографию легких,
  • бактериоскопию мазка мокроты с окраской по Граму,
  • посев мокроты с количественной оценкой, делением флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Эти анализы должны быть сделаны у всех больных с подозрением на пневмонию. Так, число лейкоцитов в периферической крови – важный тест, который помогает различать инфекцию, вызванную типичными бактериями. Нормальное число лейкоцитов (или только небольшое значение) часто бывает при микоплазменной пневмонии. Выраженный лейкоцитоз указывает на пневмонию, вызванную гемофильной палочкой, пневмококком и Гр− бациллами. Уменьшение числа лейкоцитов может свидетельствовать о локальной или метастатической инфекции.

Наличие пневмонии и ее выраженность могут быть верифицированы рентгенографией легких в двух проекциях. Однако в начальный период пневмонии рентгенологические изменения могут быть очень слабые или вообще отсутствовать у лиц с лейкопенией. Врач не должен «уходить» от диагноза пневмонии при наличии минимальных сдвигов на рентгенограмме легких.

Все рентгенограммы грудной клетки должны быть сделаны в динамике для переоценки фокуса поражения и характера инфильтрата, а также для верификации наличия или отсутствия плеврального выпота, полости, аденопатии, кальцификации, смещения средостения и объема легкого. Так, аспирационная (анаэробная) пневмония чаще поражает задний сегмент верхней доли или верхний сегмент правого легкого, возможно поражение сразу обеих этих зон. Инфекция, развивающаяся из гематогенных источников, проявляется на рентгеновском снимке обычно множественными, округлыми инфильтратами, число которых увеличивается на последующих снимках легких.

После постановки диагноза пневмонии нет необходимости проводить серию рентгеновских снимков у больного с хорошим клиническим улучшением. Последующие рентгеновские снимки показаны для документирования разрешения инфильтрации, исключения возможно имеющегося бронхогенного рака, оценки остаточных изменений и фиброза.

По показаниям проводят:

  • посев крови (только у тяжелых больных с лихорадкой и ознобами);
  • исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при нарушениях вентиляции;
  • исследование кислотно-щелочного баланса (КЩБ) крови и плевральную пункцию у тяжелых пациентов с острой дыхательной недостаточностью;
  • компьютерную томографию (КТ) при подозрении на рак легких или деструкцию;
  • серологические тесты при атипичных пневмониях;
  • иммунограмму лицам с иммунодефицитом различного генеза;
  • бронхоскопию при подозрении на рак легких или наличии затяжного течения пневмонии.

Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

Источник: www.happydoctor.ru