Болезни шеи человека

Шея – симптомы заболеваний

Что такое шея

Шея имеет большое значение в функционировании всего организма и выполняет соединяющую роль для человеческого черепа, и остального тела. Она обеспечивает максимальную подвижность головы и защищает жизненно-важные органы, находящиеся внутри нее.

Верхняя наружная граница шеи проходит по краю нижней челюсти, нижнему краю костного слухового прохода, вершине сосцевидного отростка и верхней линии затылка. С низу шея ограничена яремной вырезке грудины, верхнем краем ключицы и линией, которую можно провести между обеими акромиальными отростками лопатки.

Форма шеи зависит от пола, возраста, конституции, состояния подкожной клетчатки. Кожа шеи и детей и молодых людей плотно облегает все выступы и ямки шеи. При запрокинутой назад голове по срединной линии от подбородка прощупывается тело и рога подъязычной кости, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, первые хрящи трахеи. Ниже можно увидеть контур яремной вырезки рукоятки грудины. Сбоку от срединной линии видны контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У худощавых людей также можно увидеть контуры поверхностных вен шеи

Избавьтесь от мешков под глазами, темных кругов и отеков

Симптомы заболеваний в области шеи

Строение шеи

Разнообразие форм шеи находится в прямой зависимости от нескольких факторов: возраста, пола, конституции, подкожной клетчатки и заболеваний отдельных органов. Кожа шеи эластичная и тонкая. Она образует борозды и складки, которые имеют значение при проведении операций на шее. Подкожный жировой слой на шее больше выражен в подбородочной и затылочной частях.

В передней области шеи клетчатка подвижная и рыхлая. В подкожной клетчатке находятся передние и наружные яремные вены, иногда срединная. К подкожным нервами шеи относятся: поперечный нерв шеи, большой ушной нерв, малый затылочный нерв и надключичные нервы.

Лимфатическая система шеи состоит из глубокой и поверхностной. К поверхностной лимфатической системе шеи относятся лимфатические узлы, которые расположены под собственной фасцией шеи по верхней ее границе и в области латерального треугольника. К глубоким лимфатическим узлам относятся: околовисцеральная группа узлов, глубокая боковая группа и общие лимфатические стволы.

Заболевания в области шеи

Разнообразны и многочисленны воспалительные процессы поражающие область шеи. Их подразделяют на поверхностные и глубокие. Из поверхностных воспалительных процессов наиболее часто случаются карбункулы и фурункулы, которые, как правило, локализуются на задней области шеи. Острые лимфадениты поверхностных лимфатических узлов также нередки на шее.

Несмотря на поверхностную локализацию наиболее опасная форма флегмон — анаэробно-гнилостная флегмона, которая переходит на шею со дна ротовой полости: подкожная клетчатка становится темной и зловонной массой, гниение и некроз быстро переходят сверху вниз на всю переднюю область шеи, а затем и на грудь.

В таких случаях необходима срочная операция, так как даже при интенсивном применении противобактерийных лекарственных препаратов и средств дезинтоксикации заболевание может привести к смерти при явлениях токсического шока. Причина этой флегмоны шеи является запущенная ангина Людвига, которая встречается сейчас очень редко.

Течение хронических неспецифических лимфаденитов шеи проходит без нагноения и часто даже без периаденита — опухшие, болезненные лимфатические узлы остаются подвижными, пакеты их не спаиваются в общую массу. Болезнь поддерживается каким-нибудь существующим очагом инфекции – хроническим фарингитом, тонзиллитом, в устранении которого и состоит лечение.

При отсутствии такого очага к излечению ведут общеукрепляющие и гигиенические мероприятия. Хронические специфические лимфадениты шеи — туберкулез периферических лимфатических узлов, сифилис. Значительное место в патологии шеи занимают различные формы зоба.

Доброкачественные опухоли шеи: фибромы, ангиомы, нейрофибромы, лимфангиомы, липомы и тератомы. Злокачественные опухоли шеи: метастазы при раке языка, губы, щитовидной железы, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др. Для лечения опухолей применяется оперативное вмешательство с последующей лучевой терапией.

Вопросы и ответы по теме “Шея”

Вопрос: Добрый вечер две недели назад побаливала шея. Так как будто что то тянет и слегка побаливает. Потом гладила шею и нащупала какие то шарики на шее справа один и над ключицей один и при дотрагивании ну какие то неприятные ощущения. Температуры нет. И не было записалась к эндокринологу на прием. Врач сказала лимфоузлы и отправила к терапевту. Не понимаю почему они стали прощупываться никогда такого не было и слева не прощупываются что это может быть скажите будьте так любезны. Правда перед этим нервничала перед тем как побаливать стало.

Ответ: Обычно увеличение лимфоузла является следствием инфекции, в редких случаях – опухолевого поражения.

Вопрос: Доброго времени суток! Подскажите пожалуйста,6 дней назад слева начала болеть мышца шеи, голову не повернуть, до шеи не дотронуться. От того, что болит шея, болела голова. Через 2 дня после воспалился лимфоузел в том же месте, где болела мышца, чуть ниже, размером с 1 см, при надавлевании не болит. Чуть ниже этого лимфоузла прощупываются еще 2, почти не увеличены и безболезненны. Вчера к вечеру поднялась температура 37,8, сегодня утром 37,7. Сбивала парацетамолом. Шея все еще болит, но уже меньше, мазала согревающими мазями и индовазином. Сходила на прием к хирургу, сказал, что продула мышцы шеи, лимфоузел и температура – ответная реакция организма. Прописал спиртовые компрессы на ночь, индовазин, согревающие мази, сухое тепло на больной участок шеи вместе с лимфоузлами, цифран ст по 2 таблетки 3-5 дней. Вопрос в следующем – насколько адекватен диагноз врача и назначенное лечение. И еще, планирую беременость, если вдруг получилось, на сколько опасен данный антибиотик. Заранее спасибо за ответ!

Ответ: Добрый день. По описанию у Вас действительно миозит, но вот развитие лимфаденита и повышение температуры до 37,8 для данной патологии не типично. Необходимо провести осмотр ЛОР-врача и невролога, а в плане обследования обязательно стандартный перечень анализов крови и УЗИ лимфоузлов.

Вопрос: Добрый день. Ситуация у меня такая – я беременна, на данный момент срок 38 недель. Проблема в том, что болит шея справа. До этого дня проблем никаких не было. Долго лежала на боку и смотрела в монитор компьютера, так же не далеко работал вентилятор (правда дул прямо, а не на шею). Описываю ситуацию, так как возможно это вызвало боль. К вечеру начала чувствовать боль в шее справа. Думала пройдем сама, как бы не так. Прошло уже больше 10 дней, а становится только хуже. Гинеколог на жалобы не отреагировала и в врачу не отправила. Симптомы такие – вначале справа было просто больно прикасаться к коже на шее, ощущение что кожа обожжена, потом стало больно поворачивать вправо, причем боль именно в мыщцах. На данный момент боль не проходит вообще, не помогает ни смена положения, стало больно глотать, именно мышцы, а не внутри горла. Сил уже нет терпеть, шея ноет как зуб больной постоянно. На очный прием попаду только через неделю. Думала воспален лимфоузел справа, но нет, припухлостей нет, просто до шеи недотронутся. Подскажите что это может быть, почему так долго не проходит, и правильно ли я иду к неврологу или к какому другому врачу надо.

Читайте также:  Сумамед до или после еды принимать ребенку

Ответ: Здравствуйте. То, что вы описываете, похоже на шейный прострел. Обычно, он сам проходит быстрее. Если с Вами этого не произошло, необходимо лечится. На поздних сроках беременности из обезболивающих можно только парацетамол 200-500 мг разово до 4-х раз в день. Дополнить лечение нужно методиками массажа и постизометрической релаксации мышц шеи.

Источник: www.diagnos-online.ru

Почему болит шея и что с этим делать

Есть лишь три признака того, что боль в шее опасна.

Если в шее покалывает, пощёлкивает, простреливает, её сводит судорогой, можете выдыхать: с вероятностью 99% ничего жуткого с вами не происходит. Лишь 1% болей в шее вызван When to Worry About Neck Pain… and when not to! действительно тревожными причинами. И чаще всего эти опасные заболевания проявляют себя не слишком сильно.

Когда боль в шее действительно опасна

Иногда боль в шее может быть симптомом аутоиммунного заболевания, опухолей, воспалений, защемления нерва, проблем с кровеносными сосудами или повреждения спинного мозга. Предположить неприятное заболевание можно, если вы наблюдаете у себя сразу три важных признака.

  1. Дискомфорт или боль в шее не прекращается минимум несколько дней.
  2. Неприятные ощущения нарастают.
  3. У вас есть как минимум один «отягчающий фактор»:
    • возраст старше 55 или младше 20 лет;
    • усиливающаяся болезненность при постукивании;
    • лихорадка, тошнота или общее недомогание;
    • потеря веса;
    • регулярные головные боли;
    • скованность в простейших движениях;
    • онемение, покалывание, слабость в других частях тела — руках или ногах.

При совпадении всех трёх пунктов постарайтесь как можно быстрее обратиться к терапевту. Врач назначит вам анализы и, возможно, направит к узким специалистам для уточнения причин и постановки диагноза.

Существует ещё одна очевидная ситуация, когда боль нельзя оставлять без немедленного внимания: если вы попали в ДТП, упали с велосипеда, лыж, сноуборда или травмировались другим способом и острые болезненные ощущения в шее возникли сразу после этого. Тут можно немедля обращаться в травмпункт или к хирургу.

Почему болит шея

Шея тонкая и гибкая, а ей приходится держать увесистую голову, которая ещё и крутится туда-сюда, нарушая равновесие. В общем, напряжения хватает. Но в некоторых ситуациях Neck pain нагрузка увеличивается и появляется боль. Кроме того, нередко свою роль в возникновении последней играют и другие факторы.

Мышечное напряжение

С ним знакомы почти все, кто проводит много времени за компьютером или столом. Сидя, мы неосознанно подаёмся вперёд, вынося голову за плечевой пояс. Чтобы удержать её в таком нефизиологичном положении, мышцам приходится всерьёз напрягаться. Если это длится часами, шея начинает болеть.

Есть и дополнительный нюанс: со временем мускулы привыкают находиться в неправильном положении и их уже не так просто расслабить. А значит, боли напряжения становятся регулярными.

Кстати, мускулы шеи перегружают даже такие, на первый взгляд, безобидные вещи, как чтение в постели или привычка стискивать зубы.

Изношенные суставы

Как и другие суставы в теле, шейные изнашиваются с возрастом. Прокладки между ними — эластичные хрящи, которые обеспечивают необходимую амортизацию при нагрузках и мягкие повороты, — становятся тоньше, а иногда и вовсе разрушаются.

Из-за истончившихся хрящей суставы при движении трутся один о другой. Это вызывает скованность и болезненность.

Хлыстовые травмы

Едете вы, например, в маршрутке, и в какой-то момент она резко тормозит. Ваша голова по инерции подаётся вперёд, а затем откидывается назад и снова движется вперёд, на грудь.

Нагрузка на мышцы увеличивается, они резко растягиваются, появляются микроразрывы. Ортопеды называют это хлыстовой травмой из-за характерного движения шеи.

Воспаление мышц

Побегал без шарфика зимой или посидел на сквозняке — и вот, шею продуло. Говоря медицинскими терминами, из-за воздействия холода воспалились мышцы — начался миозит Myositis .

Мышцы шеи могут воспалиться также на фоне инфекционных заболеваний: ОРВИ, гриппа, вирусной ангины… Чаще всего миозит не опасен и в течение нескольких дней проходит сам собой. Однако важно отслеживать симптомы, перечисленные в пункте «Когда боль в шее действительно опасна», чтобы при необходимости вовремя обратиться к врачу.

Воспаление лимфатических узлов

Строго говоря, в данном случае болит не сама шея, а скопления лимфатических клеток. Увеличившиеся, болезненные лимфоузлы — верный признак того, что организм борется с инфекцией Swollen lymph nodes , сосредоточенной в области шеи и головы.

Чаще всего речь идёт о простудных заболеваниях — гриппе, ОРВИ, инфекциях уха. Но иногда причиной воспаления лимфоузлов в районе шеи может быть и «экзотика». Например, развивающийся кариес в одном из зубов, начинающаяся корь, расстройства иммунитета и даже ВИЧ.

Читайте также:  Изопринозин при эпштейн барра схема

Установить точную причину может только квалифицированный врач, поэтому тщательно отслеживайте своё состояние, чтобы не пропустить опасные признаки и вовремя проконсультироваться со специалистом.

Что делать, если шея болит прямо сейчас

Абсолютное большинство проблем с шеей связано либо с мышечными болями напряжения, либо с изношенностью суставов. Эти ситуации не требуют специального лечения. Дискомфорт, как правило, проходит в течение нескольких дней.

Облегчать боль, если она совсем уж портит вам жизнь, медики рекомендуют Why Does My Neck Hurt? так:

  1. Примите обезболивающее — аспирин, ибупрофен или парацетамол.
  2. Приложите к шее завёрнутый в тонкое полотенце пакет со льдом или замороженными овощами — это в том числе поможет снять отёчность, если она есть. Использовать холод можно в течение первых 2–3 дней.
  3. Если дискомфорт не прошёл через 2–3 дня, облегчать состояние лучше с помощью влажного тепла. Например, принимая горячий душ или прикладывая к шее смоченное в горячей воде полотенце.
  4. Делайте упражнения, которые помогут мягко растянуть мышцы шеи и улучшить кровообращение. Учтите, тренировки запрещены при острой боли или подозрении на заболевания шейного отдела позвоночника — защемление нерва, грыжу и так далее. Ещё раз сверьте свои ощущения с пунктом «Когда боль в шее действительно опасна» и при малейших сомнениях как можно быстрее проконсультируйтесь с врачом.

Что делать, чтобы шея не болела

Самый эффективный способ борьбы с болью в шее — профилактика. Чтобы облегчить жизнь этой важной части тела, выполняйте следующие рекомендации.

  1. Следите за осанкой. Когда вы стоите или сидите, убедитесь, что ваши плечи расположены прямо над бёдрами, а уши — над плечами.
  2. Делайте перерывы и разминку. Если вы много работаете за компьютером или путешествуете сидя, при каждом удобном случае вставайте, двигайтесь, разминайте плечи и вытягивайте шею.
  3. Отрегулируйте высоту стола и стула, монитора и клавиатуры компьютера. Дисплей должен находиться на уровне ваших глаз, а колени — чуть ниже бёдер. Клавиатура — лежать на столе так, чтобы вы могли комфортно работать на ней, положив локти на подлокотники кресла.
  4. Избавьтесь от привычки держать телефон между ухом и плечом во время разговора. Если руки заняты, используйте гарнитуру или громкую связь.
  5. Если вы курите, вот вам ещё один повод бросить. Курение ухудшает состояние питающих мышцы кровеносных сосудов и хрящевой ткани. В итоге повышается риск развития болей в шее.
  6. Не носите тяжёлые сумки на ремнях через плечо.
  7. Спите так, чтобы голова и шея находились на одном уровне с телом — это уменьшит нагрузку на позвоночник. В идеале спать на спине, подложив под шею небольшой валик, а под бёдра — плоскую подушку.
  8. Следите за своим меню, даже если прямо сейчас у вас ничего не болит. Сбалансированный рацион обеспечит питанием мышцы и продлит здоровье суставов.
  9. Будьте осторожны, избегайте сквозняков и травм.
  10. Тщательно следите за здоровьем в простудный сезон. Лайфхакер уже советовал, как не подхватить грипп.

Источник: lifehacker.ru

Боли в шее

Согласно статистике, в последние годы боли в шее стали беспокоить людей чаще. Этому способствовало появление компьютеров и новых «сидячих» профессий. Сегодня многие не занимаются физическими упражнениями, имеют избыточную массу тела, часто сталкиваются со стрессами — эти факторы также имеют значение в возникновении шейных болей. Из-за чего конкретно возникает боль в шее и как с ней бороться?

Шейный радикулит («защемление нерва»)

Радикулит на уровне шейного отдела позвоночника чаще всего возникает при сдавлении корешков спинногомозговых нервов.

Обычно это происходит из-за спондилёза шейного отдела позвоночника или грыжи межпозвоночного диска, когда его внешняя часть (фиброзное кольцо) разрывается и студенистое ядро межпозвоночного диска выходит в спинномозговой канал. Иногда шейный радикулит возникает из-за инфекций (герпесвирусной инфекции, болезни Лайма).

Как он проявляется? Зачастую возникает боль в шее, отдающая в руку. Причём рука может неметь или слабеть. Обычно диагноз «шейный радикулит» можно поставить уже после неврологического осмотра. Однако в некоторых случаях бывает необходимо провести компьютерную томографию или электромиографию.

Диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье)

Это заболевание развивается в основном у людей старше 50 лет. Установлено, что наиболее вероятная причина развития болезни Форестье — накопление солей кальция в связочном аппарате позвоночника.

Болезнь Форестье может никак не проявляться, но в ряде случаев у человека снижается подвижность шеи, возникает боль. Для подтверждения диагноза доктор назначит рентгенологическое обследование, в некоторых случаях потребуется ещё компьютерная или магнитно-резонансная томография. Специфического лечения для этого заболевания нет.

Дегенеративные заболевания

Дискогенный болевой синдром, возможно, самая популярная причина боли в шее. Синдром развивается из-за дегенеративных изменений в структуре межпозвоночных дисков. В результате нагрузка распределяется неравномерно между дисками, дугоотростчатыми суставами и замыкательными пластинками. При этом заболевании боль в шее возникает при повороте и наклоне головы, состояние ухудшается, если долго держать голову в одном положении. Эта боль может проводиться в руку или плечо.

Спондилёз шейного отдела позвоночника возникает из-за дегенеративных изменений в шейном отделе. Постепенное стирание межпозвоночных дисков приводит к сокращению межпозвоночного пространства, деформации костей и их разрастанию (образованию остеофитов). В большинстве случаев эти возрастные изменения не приносят никаких неудобств. Однако иногда они приводят к давлению на корешок спинномозгового нерва, что вызывает хроническую боль в шее, и в некоторых случаях – онемение или боль в плече или руке.

Спондилогенная цервикальная миелопатия. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника могут привести к сужению центрального канала спинного мозга, из-за чего сам спинной мозг может повредиться и начать работать неправильно. Как следствие — боль в шее, её ограниченная подвижность, а также общая слабость, нарушение координации движений, неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, проблемы в половой сфере. Заболевание чаще всего развивается после 55 лет и нередко требует хирургического вмешательства.

Читайте также:  Средство для удаления ушных пробок

Травмы шейного отдела позвоночника

Обычно травмы шеи люди получают в автомобильных авариях. Из-за резкого движения головы вперёд-назад повреждаются мягкие ткани, нервные волокна, межпозвоночные диски, задняя продольная связка, дугоотростчатый сустав (фасет-синдром) и др. После травмы возникает боль, происходит мышечный спазм, становится трудно двигать шеей. Со временем симптомы уходят сами, но иногда боль может перерасти в хроническую.

Мышечные боли

Спазмы мышц шеи и верхней части спины возникают из-за травм, физического перенапряжения в течение дня, в частности, неправильных поз, эмоционального стресса. Также мышцы могут спазмироваться из-за неудобной подушки. Обычно это состояние проявляется болью, ограничением подвижности шеи. В течение 6 недель боли проходят. Чтобы ускорить процесс, рекомендуется делать специальные упражнения, а также устранить причину перенапряжения мышц, если это возможно.

Миофасциальный болевой синдром

При миофасциальном болевом синдроме можно определить гиперчувствительные точки. Они могут появиться после травмы, перенапряжения или эмоционального стресса. Эти точки провоцируют напряжение и боль в мышцах, которая зачастую становится хронической.

Шейный остеохондроз?

Среди заболеваний, вызывающих боли в шее, мы не упомянули «шейный остеохондроз». Этот диагноз обычно ставится на территории стран бывшего Советского Союза. По сути на остеохондроз списывают все те заболевания, что перечислены выше.

Дегенеративные изменения в позвоночнике наблюдаются практически у всех людей старше 40 лет, и это совершенно не повод называть человека больным и начинать активное лечение. Боль в шее и другие симптомы должны указать на настоящий диагноз, после постановки которого назначается терапия.

Когда при боли в шее следует обратиться к врачу?

Основные причины, при которых необходима консультация невролога:

  • сильная головная боль;
  • травма шеи;
  • потеря контроля над мочеиспусканием или дефекацией;
  • онемение, покалывание, слабость в руках или ногах;
  • боль не проходит неделю, и улучшений нет;
  • когда обычные обезболивающие препараты не помогают.

Срочно обратитесь к врачу, если:

  • У Вас жар, болит голова, а шея скована настолько, что Вы не можете дотянуться подбородком до груди. Это может быть менингит;
  • Наблюдаются признаки инфаркта: боль в груди, учащённое дыхание, потливость, тошнота, рвота, а также боль в руке или челюсти.

Лечение боли в шее

Препараты, снимающие боль или напряжение. Обычно специфического лечения при состояниях, вызывающих боль в шее, нет. В простых ситуациях врач может рекомендовать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), которые снимут боль. Если есть выраженный спазм, то доктор может выписать миорелаксант (препарат, расслабляющий мышцы) для приёма на ночь. При хронической боли в шее врач может назначить трициклические антидепрессанты. Инъекции ботулина доказанно неэффективны. Большинство растяжений мышц проходит через 2–3 недели при консервативном лечении.

Лёд и тепло. Для снятия боли в шее после травмы рекомендуется также прикладывать лёд, особенно в первые 48–72 часа. Если проблема в мышцах, можно использовать тепло (например, принимая душ, ванну, прикладывая влажное полотенце).

Упражнения на растяжку. Доказанную эффективность имеют упражнения на растяжку, в том числе цигун. Однако их следует делать осторожно, желательно только после консультации со специалистом. Особенно полезными упражнения будут при хронической боли. Заниматься лучше утром и перед сном, предварительно разогрев шею. По поводу привычной физической активности (занятий бегом, футболом, йогой и др.) обязательно следует посоветоваться с врачом.

Расслабляющие техники. Эмоциональный стресс может усиливать боль в шее и откладывать излечение. Расслабляющие техники (дыхательные упражнения, самогипноз, молитва, медитация) и психотерапия помогают снизить мышечное напряжение.

Изменение привычек. Чтобы снова и снова не провоцировать боль в шее, важно исправить положения, в которых человек проводит много времени. Для этого нужно следить за своей осанкой, минимизировать напряжение (менять позы, раз в час разминать шею, поставить компьютер на уровне глаз). Сидеть нужно прямо, плечи должны быть отведены назад. Во время сна шее необходима поддержка, а голова должна находиться на том же уровне, что и всё тело. Идеальная поза для сна — на спине, хуже всего для шеи, когда человек спит на животе.

Массаж облегчает мышечный спазм, причём полезно будет использовать вибромассажёр. Однако нужно учесть, что при хронической боли массаж скорее всего малоэффективен.

Мануальная терапия. Манипуляции не имеют доказанной эффективности и в некоторых случаях могут сопровождаться ухудшением состояния. Поэтому рекомендуется прибегать к «мягкой» мануальной терапии и только в сочетании с физическими упражнениями. Лучше не обращаться к мануальным терапевтам, если имеет место спондилотическая цервикальная миелопатия (сужение центрального канала спинного мозга).

Биологическая обратная связь (БОС). При методе под названием «биологическая обратная связь» человеку ставят задачу (снять напряжение мышц шеи) и с помощью датчиков контролируют её выполнение. Сам пациент видит на экране изображение, которое, например, может быть мутным, а по мере расслабления мышц становится чётким. Так человек учится контролировать напряжение мышц шеи.

Корсет для фиксации шейных позвонков хоть и снимает боль, но его не рекомендуется носить длительное время (1–3 часа в день, не больше 1–2 недель), так как мышцы в результате могут ослабнуть.

Существует ряд методов, эффективность и безопасность которых установить довольно сложно, так как проведено слишком мало исследований с достоверными результатами. Например, по некоторым данным, акупунктура помогает при хронической боли в шее, а вытяжение не имеет эффекта. Электромагнитная терапия, низкочастотная лазеротерапия и электромиостимуляция, по всей видимости, работают. Однако не рекомендуется применять все эти методы, игнорируя физические упражнения.

Операция при боли в шее. В большинстве случаев при боли в шее операцтивное вмешательство не требуется: сначала применяется консервативное лечение, и только потом, если оно не помогает, и если причина боли в давлении на корешок спинномозгового нерва («защемлении нерва») или сужении центрального канала спинного мозга, рекомендуется лечение у хирурга.

Источник: yusupovs.com