Показания и техника пункции плевральной полости

Техника проведения плевральной пункции — подготовка пациента к торакоцентезу

В норме у каждого человека в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает смазку слизистой во время дыхательного процесса. В силу различных патологий, объем указанной жидкости — либо воздуха — резко увеличивается, что может стать причиной развития дыхательной недостаточности.

При подобных ситуациях осуществляют торакоцентез – прокол грудной клетки и плевральной полости специальной иглой с целью проведения диагностических и/или лечебных мероприятий.

Показания к выполнению плевральной пункции – могут ли быть противопоказания?

Для проведения рассматриваемой манипуляции должны быть веские основания.

После изучения жалоб пациента, его истории болезни и проведения некоторых диагностических процедур доктор принимает решение о целесообразности проведения плевральной функции.

  • Постоянным сухим кашлем.
  • Болевыми ощущениями в грудной клетке.
  • Нарастающей одышкой.
  • Острой болью при лежании.
  • Потерей сознания (не всегда).

Указанные симптомы могут являться последствием нескольких заболеваний:

  1. Воспалительных процессов в легких.
  2. Туберкулеза.
  3. Злокачественных новообразований в легких/плевре.
  4. Застойной сердечной недостаточности.
  5. Сильного травмирования грудной клетки.
  6. Системных заболеваний соединительной ткани.
  7. Метастазов в плевральную полость при любых онкозаболеваниях.
  • Плохая свертываемость крови.
  • Повреждение кожных покровов, гнойные, воспалительные процессы в зоне пункции.
  • Опоясывающий лишай.
  • Незначительное скопление жидкости или воздуха в плевральной полости: менее 3 мл.

Определенные состояния пациента могут стать препятствием для осуществления торакоцентеза — однако, окончательное решение принимает врач:

  • Беременность.
  • Период кормления грудью.
  • Лишний вес (от 130 кг).
  • Недавно перенесенная операция на легких.
  • Погрешности в работе сердечно-сосудистой системы.

Подготовка пациента к пункции плевры

Перед проведением рассматриваемой манипуляции врач должен выяснить, есть ли у пациента какие-либо противопоказания к проведению плевральной пункции, аллергия на определенные лекарственные препараты.

  • Рентген. Дает возможность врачу выбрать оптимальное место прокола.
  • УЗИ грудной клетки. Способствует определению количества жидкости, что скопилась в плевральной полости.
  • Электрокардиограмма.
  • Прием противокашлевых, обезболивающих препаратов. Актуально только при сильном кашле.

Непосредственно перед торакоцентезом пациенту измеряют давление, пульс, делают общий анализ крови.

Если больной находится без сознания, пункцию производят в палате. В остальных случаях для этих целей используют манипуляционный кабинет.

Алгоритм проведения торакоцентеза — место плевральной пункции, дренирование

Для указанной процедуры пациент должен принять сидячее положение, сделав упор руками на спинку стула или стол.

В ходе всей процедуры медсестра следит за пульсом и давлением пациента. При появлении серьезных погрешностей она немедленно сообщает об этом доктору.

Алгоритм выполнения плевральной пункции следующий:

  1. Определение области прокола. На данном этапе врач внимательно изучает данные рентгенологического исследования. При скоплении в плевральной полости воздуха точка прокола будет располагаться между 2 и 3 ребрами вдоль среднеключичной линии. Если же в легких сосредотачивается жидкость, пункционную иглу необходимо внедрять на уровне 7-9 межреберья по задней подмышечной линии. При пребывании пациента в лежачем положении, участок прокалывания будет смещаться.
  2. Подготовка зоны манипуляции. Область вокруг пункции облаживают стерильными пеленками. Точку прокола обеззараживают два раза спиртом. Второй раз, при отсутствии аллергических реакций, может применяться раствор йода.
  3. Обезболивание. С этой задачей справляется раствор новокаина. На свободный конец шприца надевают каучуковую трубку, которая укомплектована специальным зажимом для перекрывания воздуха, а сверху фиксируют канюлю для шприца. Введение иглы (диаметр которой от 1 мм и выше) осуществляют по верхней грани нижележащего ребра. Это минимизирует риск задевания нервов и кровеносных сосудов. Анестетик впрыскивают постепенно по мере внедрения, что оказывает нужный эффект на подкожные слои, мышцы, листки плевры.
  4. Откачивание скопившегося в плевре экссудата, воздуха, крови, гноя. Указанный процесс начинается с момента прокалывания плевры иглой. У пациента данное явление сопровождается резкой болью, а доктор ощущает своеобразное проваливание иглы. Извлекаются жидкость посредством медленного потягивания поршня шприца на себя. Первую порцию помещают в заранее приготовленную лабораторную пробирку. При большом скоплении жидкости применяют электроотсос. В этом случае одноразовую иглу заменяют на более толстую, многоразовую, с дальнейшим подсоединением шланга. При снятии шприца каучуковую трубку зажимают, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевру. Виды наборов для плевральной пункции и дренирования — назначение инструментов в наборах для торакоцентеза
  5. Введение антимикробных препаратов в плевральную полость после полной эвакуации жидкости.
  6. Изъятие иглы и обработка места прокола. Иглу вытягивают резким движением руки, а участок пункции обрабатывают йодсодержащими препаратами или ватным тампоном, смоченным спиртом. Сверху накладывают медицинский пластырь, либо стерильную клеоловую повязку.
Читайте также:  Одышка при заболевании щитовидной железы

В том случае, если на момент выкачивания жидкости пациент начал сильно кашлять, а в шприц активно поступает кровь, процедуру прерывают.

После вытягивания иглы его кладут на спину и следят за общим состоянием. При потере сознания пациенту дают вдохнуть раствор аммиака.

Возможные осложнения плевральной пункции и их профилактика

  • Повреждение иглой ткани легкого, что провоцирует пневмоторакс. У пациента начинается сильный кашель, во рту появляется привкус введенных медикаментов.
  • Нарушение целостности кровеносных сосудов, что расположены между ребрами. Гемоторакс. Если кровотечение незначительное, доктор изымает иглу и сильно зажимает раненый сосуд пальцем.
  • Прокалывание диафрагмы, желудка. Возможно также повреждение иглой селезенки либо печени. При подобных состояниях пациент резко бледнеет, начинает отхаркивать кровью. Это может повлиять на работу сердца и спровоцировать его остановку.
  • Воздушная эмболия сосудов головного мозга. Внешне проявляется полной утратой зрения, судорогами, потерей сознания.
  • Инфицирование грудной клетки либо плевры. Зачастую является следствием игнорирования правил асептики.
  • Резкое падение артериального давления, как реакция организма на анестетик — либо на торакоцентез. Чтобы вовремя среагировать на указанное состояние, перед началом проведения пункции готовят два шприца с сосудистыми препаратами.

Максимально точное определения места пункции, а также строгое соблюдение методики торакоцентеза поможет минимизировать риск появления указанных осложнений.

Загрузка.

Источник: www.operabelno.ru

Плевральная пункция: алгоритм выполнения

В грудине между наружным и внутренним листками плевры, серозной оболочки, располагается щелевидная полость. В норме она содержит незначительный объем жидкости, смягчающей и облегчающей дыхательный процесс. Ряд заболеваний способен повлечь скопление в плевральной полости жидкости в уже большем количестве либо спровоцировать появление там воздуха. Излишняя жидкость, воздух, сдавливая легкие, вызывают патологию – дыхательную недостаточность.

Показания к плевральной пункции

При нарушении нормального содержания плевральной жидкости требуется внешнее вмешательство – проведение пункции, прокола полости. Такую манипуляцию проводят не только для терапевтических целей, но и с целью диагностики. Чаще процедура совмещает оба назначения: с ее помощью определяют причины патологических скоплений и проводят их эвакуацию. Пункция плевральной полости проводится при скапливании:

  • жидкости – отечной (транссудат), воспалительной (экссудат);
  • крови (гемоторакс);
  • хилуса, лимфы с повышенной концентрацией жира (хилоторакс);
  • гноя (эмпиема);
  • воздуха, газов (пневмоторакс).

Задача пункции – эвакуировать из плевральной полости патологическое содержимое, промыть полость антисептиками и ввести лекарственные препараты (антибиотики, антибактериальные, гормональные, противоопухолевые средства, протеолитические ферменты). Медицинская манипуляция облегчает состояние пациента и часто служит единственным путем спасения человека, так, плевральная пункция при пневмотораксе является жизненно необходимой процедурой. Пункция полости плевры незаменима в областях:

  • пульмонологии при плеврите, опухолевых процессах в легких, плевре;
  • ревматологии при красной волчанке и иных системных болезнях соединительной ткани;
  • кардиологии при сердечной недостаточности в хронической стадии;
  • травматологии при травмах грудной клетки;
  • онкологии при злокачественных новообразованиях с метастазами в плевру.
Читайте также:  Послеоперационный период после тонзиллэктомии

Подготовка пациента к плевральной пункции

Специальные подготовительные мероприятия к проведению пункции не требуются. Основная цель процедуры – уменьшение объема жидкости. Обследуемому сначала проводят рентгенографию грудной клетки либо УЗИ для:

  • определения границ патологического содержимого;
  • подтверждения отсутствия облитерации (склеивание листков плевральной полости);
  • обоснования необходимости проведения пункции.

Манипуляции безопасны при условии спокойного поведения и ровного дыхания больного. Если пациента мучает сильный кашель или боль, рекомендуется принять обезболивающие, противокашлевые препараты, что снижает вероятность риска осложнений. Если операция проводится в плановом порядке, пациенту необходимо воздержаться от еды за 6 – 8 часов до ее начала. При экстренном проведении и тяжелом состоянии человека, ему нельзя передвигаться и процедуру проводят в палате.

Техника плевральной пункции

Во время операции больной должен находиться в удобном положении. Как правило, пациент сидит, наклонившись вперед, опираясь на стол. При пневмотораксе допускается лежать на здоровом боку. Проведение плевральной пункции требует определения места прокола. Для этого врач, помимо анализа данных УЗИ и рентгенограммы, применяет метод простукивания. Область для операции часто выбирается на уровне 7-8-го (8-9-го) межреберья от лопаточной линии до задней подмышечной.

Здесь, как правило, толщина выпота наибольшая. При пневмотораксе местом прокола выбирается зона во втором межреберье по среднеключичной линии. Для проведения операции используют йод (3%) и этиловый спирт (70°) для обработки поверхности, новокаин (0,5% раствор) для обезболивания. При пневмотораксе анестезия не применяется. Область прокола обкладывается стерильными салфетками. После обрабатывания кожи два раза йодом, один раз спиртовым раствором, вводят новокаин, который блокирует боль.

Врач шприцом с трубкой из резины делает прокол у верхнего край ребра, медленно вводя иглу до момента достижения полости. В этот момент движение поршня становится свободным, и специалист чувствует провал, а пациент – сильную боль. Поршнем шприца врач извлекает жидкость и можно уже провести визуальную оценку ее состояния и сделать определенные выводы.

Когда шприц заполнен жидкостью, чтобы воздух не попал в полость, трубку пережимают, шприц отсоединяют и опустошают. Манипуляции повторяются до полного извлечения содержимого, которое отправляют на лабораторный анализ. Полость промывают антисептиком, обрабатывают антибактериальным средством. Иглу вынимают резким движением. На область пункции наносят йодсодержащее лекарство, поверх наклеивают пластырь. После чего пациент отправляется в палату полежать 2–3 часа.

Чтобы не повредить нервы, легкое, сосуды, врач ограничивает вхождение иглы накладыванием указательного пальца на нужную дистанцию от ее конца. Удалять за раз более одного литра нельзя (за исключением скопления крови в плевре), так как это может спровоцировать коллапс – сердечно-сосудистую недостаточность. Соблюдение методики проведения важно и во избежание послеоперационных осложнений.

Противопоказания

Для такой операции абсолютных противопоказаний нет, но специалист может отказаться в проведении в случае:

  • неконтролируемого кашля;
  • анатомических особенностей строения грудной клетки;
  • минимального объема обнаруженной жидкости;
  • геморрагического диатеза, коагулопатии;
  • заболеваний сердечно-сосудистой системы, нестабильности состояния (гипоксия, стенокардия, инфаркт миокарда);
  • эмфиземы легких;
  • сращения листков плевры с облитерацией плевральной полости;
  • нарушенной свертываемости крови;
  • тяжелой степени ожирения.

Осложнения

При несоблюдении правил, техники операции, неправильном поведении обследуемого вероятны осложнения:

  • пневмоторакс при травме ткани легкого или попадании воздуха через иглу;
  • гемоторакс при ранении сосудов;
  • повреждение диафрагмы и других органов брюшной полости;
  • падение артериального давления;
  • обморок, потеря больным сознания (реакция на анестезию или на прокол);
  • инфицирование;
  • воздушная эмболия.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Читайте также:  Беродуал или вентолин в чем разница

Источник: vrachmedik.ru

Пункция плевральной полости (торакоцентез)

1. Диагностические: каждая жидкость неизвестной этиологии в плевральной полости, за исключением пациентов, у которых клинические симптомы и результаты вспомогательных исследований указывают на сердечную недостаточность, пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, с гипоальбуминемией и/или циррозом печени (у таких пациентов больных пункция показана при отсутствии улучшения после применяемой терапии, а также при лихорадке, плевральной боли или одностороннем накоплении большого количества жидкости).

2. Терапевтические: одышка вследствие наличия жидкости в плевральной полости (обычно за один раз эвакуируется ≤ 1500 мл жидкости).

1. Абсолютные: нет.

2. Условные : МНО (международное нормализованное отношение, INR) >1,5 и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает показатель нормы, более чем в два раза, тромбоциты крови Осложнения

1. Ранние: боль в месте инъекции, пневмоторакс, кровотечение в плевральную полость, вазовагальный рефлекс, аллергические или побочные реакции на местные анестетики и дезинфицирующие средства.

2. Поздние: инфицирование кожи в месте пункции, эмпиема плевры, диссеминация раковых клеток в канале инъекции (особенно в плевральном мезотелии)

Информированное добровольное согласие пациента; натощак; катетер в периферической вене →разд. 24.5.2; обследования: обычно УЗИ плевральных полостей (лучше непосредственно перед пункцией), наиболее удобное положение – больной сидит, опершись на руки (рис. 24.8-1).

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3.

2. Игла (с внутренним диаметром 0,8 мм [21 G]) и шприц (объемом 50 мл), если планируется диагностическая пункция с эвакуацией 3. Шприцы и пробирки для проб жидкости для исследования:

1) биохимическое (белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, триглицериды, общий холестерин, амилаза, аденозиндеаминаза (ADA) — сухая пробирка, 5 мл жидкости;

2) гематокрит — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированная, 2–3 мл раствора;

3) морфологическое (клеточный состав) — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированной, 2–3 мл раствора;

4) цитологическое — пробирка с гепарином (1 мл), >30–50 мл жидкости;

5) микробиологическое — стерильная пластмассовая пробирка или питательная среда;

6) иммунологическое (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела [ANA]) — сухая пробирка, 5 мл раствора.

Хорошо пальпируемое межреберье; укол по верхнему краю нижележащего ребра: при большом количестве свободной жидкости — 1 или 2 межреберье ниже верхней границы притупления перкуторного звука, посередине между позвоночником и задней подмышечной (аксиллярной) линией (обычно) или на боковой поверхности грудной клетки (рекомендуемый способ, учитывая наименьший риск повреждения сосудисто-нервного пучка); при небольшом количестве свободной жидкости или осумкованной жидкости — под контролем УЗИ (рис. 24.8-2).

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2.

2. Проведите местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) кожи, подкожной клетчатки и париетальной плевры →разд. 24.3.

3. Введите иглу в межреберье (с канюлей или без; рис. 24.8-3), соедините со шприцем и постоянно подтягивайте поршень шприца.

4. После получения жидкости с помощью иглы с канюлей, введите канюлю в плевральную полость, удалите иглу (в тот момент, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы) и отсоедините шприц, соедините канюлю со специальным набором или трехходовым краником и дренажной трубкой, которая отводит жидкость в бутылку; если употреблять иглу без канюли, соедините ее перед операцией со шприцем 50 мл.

5. Наберите пробы жидкости для исследований в шприцы и пробирки.

Удалите иглу или катетер (лучше в момент, когда пациент выполняет выдох), сдвиньте кожу над местом пункции и прикройте место процедуры небольшой стерильной повязкой.

Источник: empendium.com