Как развивается коклюш

Коклюш – симптомы и диагностика коклюша

Коклюш – острое инфекционное антропонозное заболевание, проявляющееся в типичных случаях приступами спазматического кашля с судорожными вдохами (репризами) на фоне отсутствия или минимальной выраженности симптомов общей интоксикации. Возбудитель коклюша – аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Коклюшные бактерии неустойчивы во внешней среде: под действием прямых солнечных лучей погибают через 1 час; при температуре 56°С – в течение 15-30 минут. Быстро гибнут под воздействием обычных дезинфицирующих средств.

Симптомы коклюша

Инкубационный период при коклюше составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Коклюш развивается стадийно, более или менее отчётливо определяются следующие периоды заболевания:

  • катаральная фаза (начальная стадия заболевания);
  • фаза спазматического кашля (судорожный период);
  • фаза разрешения (период обратного развития);
  • фаза реконвалесценции.

Катаральный период коклюша развивается постепенно, он длится 11-14 суток, а при тяжёлом течении может сокращаться до 5-8 суток. Клиника катарального периода не имеет никаких специфических симптомов и более всего напоминает нетяжелое ОРЗ, осложнённое острым трахеобронхитом. Температура тела не повышается либо повышается до субфебрильных цифр, очень редко наблюдается фебрильная лихорадка (до 39°С); соответственно, синдром общей интоксикации не выражен вовсе либо выражен незначительно.

Отмечаются умеренные катаральные симптомы – гиперемия зева, першение в горле, насморк, слезотечение. С самого начала болезни на первый план в клинической картине выходит сухой кашель. Он появляется с первых дней, интенсивность его постепенно нарастает. Кашель при коклюше не отвечает на приём обычных симптоматических средств, усиливается в вечернее или ночное время, становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов. У некоторых больных в катаральный период возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа), однако эти явления легко купируются.

С момента перехода надсадного, навязчивого сухого кашля в приступы судорожного (спазматического) начинается фаза спазматического кашля. В этот период коклюш обретает типичную клиническую картину и диагноз может быть поставлен без особых сложностей любым медработником, знакомым с инфекционной патологией.

Приступообразный спазматический кашель – патогномоничный симптом коклюша. Приступ кашля начинается с нескольких кашлевых толчков, следующих один за другим (по 10-12 подряд) без паузы на вдох. Когда появляется возможность сделать вдох, он получается своеобразным – судорожным, с громким свистящим звуком (воздух проходит через сжатую голосовую щель). Такой судорожный вдох получил название реприз. После реприза цикл кашлевых толчков, завершающихся судорожным вдохом, повторяется. Всего таких циклов в одном приступе спазматического кашля может быть от 2 до 15, в зависимости от тяжести заболевания. По завершении приступа обычно отделяется значительное количество вязкой прозрачной стекловидной мокроты. Сильный приступ может окончиться рвотой.

Продолжительность приступа может составлять от 1 до 4 минут. Частота приступов кашля, в зависимости от тяжести заболевания, варьирует от 5-8 до 25-30 за сутки. Обычно дети чувствуют приближение приступа: у них может возникать чувство першения в горле, давления в груди; младшие дети проявляют беспокойство, начинают плакать.

Характерен внешний вид ребёнка во время приступа: лицо гиперемировано или цианотично, вены на лице и шее вздуты, язык максимально высунут наружу, кончик его загнут кверху. При частых приступах кашля возможно травмирование нижней уздечки языка о резцы нижней челюсти и формирование на ней язвочки.

Приступы судорожного кашля могут возникать в любое время суток, но чаще – ночью и в утренние часы. В результате повторных приступов лицо ребёнка становится одутловатым, веки припухшими, возможны кровоизлияния на конъюнктиве, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В период между приступами состояние ребёнка нормализуется.

В особо тяжёлых случаях во время кашлевого приступа возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения с потерей сознания, эпилептиформными судорогами, развитием парезов, которые полностью проходят в период разрешения. В очень редких случаях описано кровоизлияние в мозг с развитием стойкой остаточной неврологической симптоматики.

Продолжительность фазы спазматического кашля составляет в среднем от 2 до 4 недель, иногда дольше. К концу судорожного периода основные симптомы отступают: тяжесть кашлевых приступов постепенно уменьшается, частота их снижается, состояние больного улучшается.

Период разрешения (обратного развития) коклюша продолжается 2-4 недели. Приступы судорожного кашля наступают всё реже, переносятся легче. Сам кашель становится слабее, теряет специфический спазматический характер. Остаётся обычный сухой кашель, иногда достаточно сильный и упорный, который может сохраняться у переболевших многие недели.

Период реконвалесценции продолжается до 2-6 месяцев. Он характеризуется выраженной астенизацией больных: слабость, раздражительность, повышенная утомляемость, возбудимость. Иммунитет снижен, повышена восприимчивость к другим респираторным инфекциям; на фоне ОРЗ возможно возобновление мучительного сухого кашля.

Встречаются также бессимптомные, абортивные и стёртые формы коклюша.

Бессимптомная форма клинически никак не проявляется; диагностика её возможна только при активном серологическом обследовании контактных лиц в очаге. При стёртой форме заболевание развивается, но типичные приступы спазматического кашля отсутствуют. Имеется “обычный” сухой кашель, который может сохраняться многие недели и даже месяцы, не поддаваясь лечению симптоматическими средствами. При абортивной форме после типичного катарального периода появляются типичные для коклюша приступы судорожного кашля, однако через 1-2 дня они совершенно прекращаются, оставшийся сухой кашель довольно быстро проходит. У привитых и переболевших заболевание либо не развивается, либо протекает в бессимптомной, стертой или абортивной форме.

У маленьких детей коклюш протекает тяжелее, чем у более старших. Катаральный период короткий, спазматический – напротив, удлиняется. Судорожный кашель обычно отсутствует, репризы выражены нечётко; эквивалентом приступов судорожного кашля являются приступы крика, чиханья, беспокойства.

Диагностика коклюша

В типичных случаях диагностика коклюша проста и основывается на оценке приступа судорожного кашля с репризами. Тем не менее, диагностика в этой фазе заболевания расценивается как поздняя, поскольку к этому времени процесс уже принял нервно-рефлекторный характер, возбудитель в организме, скорее всего, уже отсутствует и больной не представляет эпидемиологической опасности. По той же причине антибактериальная терапия окажется неэффективной или недостаточно эффективной.

Читайте также:  Как развести беродуал для ингаляций взрослому

Коклюш характеризуется типичными изменениями картины крови: выраженный лейкоцитоз с абсолютным и относительным лимфоцитозом (до 70–85 %) на фоне нормальной СОЭ. Возможны и другие изменения в крови; они не исключают коклюш у больного при наличии типичной клинической картины.

Серологические методы (обычно РПГА) используют для выявления в крови больных специфических антител к B.pertussis. Эти методы используются в основном для ретроспективной диагностики (специфические антитела в значимых титрах при коклюше появляются достаточно поздно), а также для подтверждения диагноза у больных с отрицательными результатами бактериологического исследования.

В последнее время для диагностики коклюша успешно используют ИФА-методы по определению сывороточных противококлюшных IgM и IgA в носоглоточной слизи. Сывороточные IgM появляются со 2-3 недели заболевания и сохраняются в крови в течение 2-3 месяцев.

Основным методом лабораторного подтверждения коклюша является выделение возбудителя из носоглоточной слизи. Носоглоточную слизь берут с задней стенки глотки сухим изогнутым тампоном, после чего немедленно засевают на чашки с селективной питательной средой. Также используется метод “кашлевых пластинок”. При этом чашка Петри с селективной средой устанавливается на расстоянии около 10 см ото рта кашляющего ребёнка, после чего удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков. Затем чашка закрывается. При прочих равных условиях метод “кашлевых пластинок” по частоте высева возбудителя уступает методу забора материала сухим тампоном.

Источники:
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. – М.: МИА, 2008.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Источник: zalogzdorovya.ru

Коклюш у детей: симптомы, профилактика и лечение

Особенности

По многим клиническим признакам это заболевание очень похоже на паракоклюш, но протекает в более тяжелой форме и может приводить к серьезным последствиям, так же, как и всем известная скарлатина. Больного ребенка необходимо сразу же изолировать от других детей и родственников, чтобы предотвратить распространение бактерии и возможность начала эпидемии.

Коклюш у детей является опасным заболеванием и требует правильного лечения

Возбудителем коклюша у детей является особая бактерия Бордетелла, относящаяся к группе грамотрицательных патогенных микроорганизмов. В окружающей среде эта бактерия очень быстро погибает, так как не имеет достаточной устойчивости. Привести к ее гибели может низкая температура, воздействие ультрафиолета или средств для проведения дезинфекции. Именно поэтому комнату больного ребенка рекомендуется часто проветривать и обрабатывать дезинфицирующими растворами.

Заболевание, наряду с такими недугами, как краснуха и ветряная оспа, можно назвать достаточно распространенным. Бактерия Бордетелла может передаваться только от больного человека к здоровому. Поэтому переносчиками коклюша у детей всегда являются больные дети, при этом чаще всего недуг обнаруживается у дошкольников, посещающих детский сад.

Симптомы заболевания проявляются очень ярко

Симптомы

Заболевание относится к достаточно тяжелым детским болезням, а его возбудитель быстро проникает в организм ребенка при обычном разговоре, чихании или кашле. Протекает это заболевание в несколько основных стадий, каждая из которых имеет свои симптомы:

  1. катаральный период. Основными признаками этого этапа являются сильный сухой кашель, повышение температуры тела, потливость, общее недомогание, сильный озноб, все проявления интоксикации, изматывающие головные боли, насморк. Многие специалисты утверждают, что этот период по общим признакам сильно похож на ОРВИ.
  2. Период спастический или судорожный. На этом этапе кашель становится более интенсивным и приобретает характер судорожных спазмов. Приступы кашля доставляют больному ребенку немало страданий, так как сопровождаются сильной болью в горле, удушьем, в результате которого состояние резко ухудшается, ведь ткани организма не получают достаточно кислорода. Каждый такой приступ заканчивается отхождением комка очень густой мокроты, а нередко приводит к началу рвоты. После этого следует недолгий перерыв, и приступ начинается снова. Продолжаться этот период заболевания может на протяжении нескольких недель.
  3. Выздоровление. О начале этого периода можно судить по снижению интенсивности приступов кашля и уменьшению их частоты. Постепенно такие симптомы становятся слабее и прекращаются полостью. Длительность этого периода обычно зависит от правильности терапии, своевременности ее начала и состояния иммунной системы ребенка.

Этот недуг очень опасен для детей. Бактерии при попадании в организм быстро проникают в дыхательные пути, прикрепляясь к слизистым трахеи и бронхиального дерева, и практически сразу начинают размножаться, выделяя при этом немалое количество опасного токсина. Именно это токсическое вещество и вызывает раздражение, провоцирующее сильный кашель. Однако токсин способен поражать и волокна нервов, разрушать их, приводя к непредсказуемым последствиям. Нередко по этой же причине в слизистых оболочках трахеи могут образовываться кровоизлияния, что также представляет опасность.

Профилактика инфекционных заболеваний позволяет избежать серьезных последствий

Особенности кашля

Коклюш у детей всегда протекает в тяжелой форме и отличается весьма специфическим кашлем, поэтому при переходе во вторую стадию это заболевание уже невозможно перепутать ни с чем. Сопровождается приступ кашля сильным спазмом легких, а также неспособностью ребенка в этот период вдыхать воздух, из-за чего его лицо может стать красным или даже синим, но по окончании приступа, когда способность дышать восстанавливается, эти признаки проходят.

Однако из-за частого повторения таких приступов удушливого кашля лицо ребенка может стать отекшим, одутловатым, опухшим. У больных детей нередко появляются темные круги под глазами. При болезни средней степени тяжести в сутки у больного ребенка может отмечаться около 20–25 приступов с последующим отхождением густой мокроты из пораженных легких. Если заболевание приобрело тяжелую форму, количество приступов может достигать 50 и более.

Заканчивается приступ резким глубоким вдохом, сопровождающимся характерным свистящим звуком. Само заболевание может продолжаться от 2 до 4 недель, на протяжении которых приступы постепенно начинают стихать, однако в дальнейшем остаточный кашель можно сохраняться еще в течение нескольких недель.

Если ребенок был своевременно привит, то в случае заражения заболевание у него будет протекать в стертой или более легкой форме.

Наиболее опасным коклюш считается для младенцев грудного возраста, особенно при заражении в первые месяцы жизни, так как в этот период болезнь нередко заканчивается летальным исходом. Организм малыша еще недостаточно окреп, его иммунная система еще не совершенна, поэтому не может полноценно противостоять такому серьезному заболеванию. Если ребенок родился недоношенным или имеет патологии в развитии нервной системы, сердца и сосудов, органов дыхания, то риск летального исхода будет значительно выше.

Читайте также:  Супракс солютаб как принимать

Коклюш у детей является очень опасным заболеванием, защитить от которого может своевременная вакцинация

Лечение

Как правило, терапия проводится в домашних условиях, но при постоянном контроле взрослых или медицинского персонала. Госпитализируют только малышей в возрасте до 2 лет и более старших детей при тяжелой форме течения, так как им может потребоваться специализированная помощь.

Специалисты рекомендуют начинать лечение как можно раньше, лучше всего сразу же, как только появилось подозрение на заражение этой бактерией. Проведение диагностики и подтверждение диагноза требует определенного времени, а его в данном случае терять очень не рекомендуется. На первом этапе следует принимать антибиотики, способные снизить интенсивность размножения патогенной бактерии или вовсе купировать этот процесс, что помогает ослабить все проявления уже на первой стадии развития болезни.

Конечно, больной ребенок должен быть изолирован от здоровых детей, при этом необходимо соблюдать определенный режим, в который обязательно входят частые прогулки на свежем воздухе, правильное и сбалансированное питание, достаточное количество отдыха. В большинстве случаев изоляция больному необходима на протяжении 25 суток от начала болезни, так как именно в этот период сохраняется заразность.

В целом, лечение заболевания проводится с учетом имеющихся проявлений, их интенсивности, а также во внимание принимается и общее состояние ребенка. Как правило, каждый отдельный случай недуга является уникальным и имеет свои особенности течения, поэтому терапия всегда назначается индивидуально и только квалифицированным доктором. Заниматься самолечением в такой ситуации недопустимо, так как это может стоить ребенку жизни.

Профилактика

Чтобы защитить малыша от возможного заражения, необходимо ограждать его от общения с кашляющими родственниками и особенно с чужими людьми, природа кашля у которых неизвестна.

Важным моментом является и регулярное проведение закаливания и общего укрепления организма. Необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе, обеспечить ребенку правильное, здоровое и полностью сбалансированное питание, исключающее потребление всевозможных полуфабрикатов, фастфуда и продуктов, содержащих разнообразные химические и искусственные добавки, так как подобная пища способствует ослаблению иммунитета и развитию многих патологических состояний.

Отдельно следует сказать и о вакцинации детей против этого заболевания. Многие родители сегодня отказываются от проведения плановых прививок своим детям, считая, что в современном мире в этом уже нет никакой необходимости. Но подобное мнение неверно и может обернуться серьезными последствиями для малыша.

Первую вакцину малышам в плановом порядке вводят в 3 месяца жизни, и в большинстве случаев прививка делается сразу от трех смертельно опасных заболеваний, охватывая не только коклюш, но и столбняк, а также дифтерию. Далее, вакцинация продолжается по календарю.

Врачами доказано, что правильное и своевременное проведение прививок позволяет предупредить развитие коклюша. Однако буквально через 3–5 лет после последней вакцинации эффективность защиты снижается. Точный срок здесь определить нельзя, так как он зависит от состояния иммунной системы ребенка и его общего здоровья. Но, тем не менее, даже при заражении в школьном возрасте ранее привитые дети переносят это заболевание значительно легче, чем те, чьи родители в свое время отказались от проведения плановой вакцинации.

Источник: www.baby.ru

Коклюш – симптомы и диагностика коклюша

Коклюш – острое инфекционное антропонозное заболевание, проявляющееся в типичных случаях приступами спазматического кашля с судорожными вдохами (репризами) на фоне отсутствия или минимальной выраженности симптомов общей интоксикации. Возбудитель коклюша – аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Коклюшные бактерии неустойчивы во внешней среде: под действием прямых солнечных лучей погибают через 1 час; при температуре 56°С – в течение 15-30 минут. Быстро гибнут под воздействием обычных дезинфицирующих средств.

Симптомы коклюша

Инкубационный период при коклюше составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Коклюш развивается стадийно, более или менее отчётливо определяются следующие периоды заболевания:

  • катаральная фаза (начальная стадия заболевания);
  • фаза спазматического кашля (судорожный период);
  • фаза разрешения (период обратного развития);
  • фаза реконвалесценции.

Катаральный период коклюша развивается постепенно, он длится 11-14 суток, а при тяжёлом течении может сокращаться до 5-8 суток. Клиника катарального периода не имеет никаких специфических симптомов и более всего напоминает нетяжелое ОРЗ, осложнённое острым трахеобронхитом. Температура тела не повышается либо повышается до субфебрильных цифр, очень редко наблюдается фебрильная лихорадка (до 39°С); соответственно, синдром общей интоксикации не выражен вовсе либо выражен незначительно.

Отмечаются умеренные катаральные симптомы – гиперемия зева, першение в горле, насморк, слезотечение. С самого начала болезни на первый план в клинической картине выходит сухой кашель. Он появляется с первых дней, интенсивность его постепенно нарастает. Кашель при коклюше не отвечает на приём обычных симптоматических средств, усиливается в вечернее или ночное время, становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов. У некоторых больных в катаральный период возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа), однако эти явления легко купируются.

С момента перехода надсадного, навязчивого сухого кашля в приступы судорожного (спазматического) начинается фаза спазматического кашля. В этот период коклюш обретает типичную клиническую картину и диагноз может быть поставлен без особых сложностей любым медработником, знакомым с инфекционной патологией.

Читайте также:  Lactobacillus spp что это у мужчин

Приступообразный спазматический кашель – патогномоничный симптом коклюша. Приступ кашля начинается с нескольких кашлевых толчков, следующих один за другим (по 10-12 подряд) без паузы на вдох. Когда появляется возможность сделать вдох, он получается своеобразным – судорожным, с громким свистящим звуком (воздух проходит через сжатую голосовую щель). Такой судорожный вдох получил название реприз. После реприза цикл кашлевых толчков, завершающихся судорожным вдохом, повторяется. Всего таких циклов в одном приступе спазматического кашля может быть от 2 до 15, в зависимости от тяжести заболевания. По завершении приступа обычно отделяется значительное количество вязкой прозрачной стекловидной мокроты. Сильный приступ может окончиться рвотой.

Продолжительность приступа может составлять от 1 до 4 минут. Частота приступов кашля, в зависимости от тяжести заболевания, варьирует от 5-8 до 25-30 за сутки. Обычно дети чувствуют приближение приступа: у них может возникать чувство першения в горле, давления в груди; младшие дети проявляют беспокойство, начинают плакать.

Характерен внешний вид ребёнка во время приступа: лицо гиперемировано или цианотично, вены на лице и шее вздуты, язык максимально высунут наружу, кончик его загнут кверху. При частых приступах кашля возможно травмирование нижней уздечки языка о резцы нижней челюсти и формирование на ней язвочки.

Приступы судорожного кашля могут возникать в любое время суток, но чаще – ночью и в утренние часы. В результате повторных приступов лицо ребёнка становится одутловатым, веки припухшими, возможны кровоизлияния на конъюнктиве, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В период между приступами состояние ребёнка нормализуется.

В особо тяжёлых случаях во время кашлевого приступа возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения с потерей сознания, эпилептиформными судорогами, развитием парезов, которые полностью проходят в период разрешения. В очень редких случаях описано кровоизлияние в мозг с развитием стойкой остаточной неврологической симптоматики.

Продолжительность фазы спазматического кашля составляет в среднем от 2 до 4 недель, иногда дольше. К концу судорожного периода основные симптомы отступают: тяжесть кашлевых приступов постепенно уменьшается, частота их снижается, состояние больного улучшается.

Период разрешения (обратного развития) коклюша продолжается 2-4 недели. Приступы судорожного кашля наступают всё реже, переносятся легче. Сам кашель становится слабее, теряет специфический спазматический характер. Остаётся обычный сухой кашель, иногда достаточно сильный и упорный, который может сохраняться у переболевших многие недели.

Период реконвалесценции продолжается до 2-6 месяцев. Он характеризуется выраженной астенизацией больных: слабость, раздражительность, повышенная утомляемость, возбудимость. Иммунитет снижен, повышена восприимчивость к другим респираторным инфекциям; на фоне ОРЗ возможно возобновление мучительного сухого кашля.

Встречаются также бессимптомные, абортивные и стёртые формы коклюша.

Бессимптомная форма клинически никак не проявляется; диагностика её возможна только при активном серологическом обследовании контактных лиц в очаге. При стёртой форме заболевание развивается, но типичные приступы спазматического кашля отсутствуют. Имеется “обычный” сухой кашель, который может сохраняться многие недели и даже месяцы, не поддаваясь лечению симптоматическими средствами. При абортивной форме после типичного катарального периода появляются типичные для коклюша приступы судорожного кашля, однако через 1-2 дня они совершенно прекращаются, оставшийся сухой кашель довольно быстро проходит. У привитых и переболевших заболевание либо не развивается, либо протекает в бессимптомной, стертой или абортивной форме.

У маленьких детей коклюш протекает тяжелее, чем у более старших. Катаральный период короткий, спазматический – напротив, удлиняется. Судорожный кашель обычно отсутствует, репризы выражены нечётко; эквивалентом приступов судорожного кашля являются приступы крика, чиханья, беспокойства.

Диагностика коклюша

В типичных случаях диагностика коклюша проста и основывается на оценке приступа судорожного кашля с репризами. Тем не менее, диагностика в этой фазе заболевания расценивается как поздняя, поскольку к этому времени процесс уже принял нервно-рефлекторный характер, возбудитель в организме, скорее всего, уже отсутствует и больной не представляет эпидемиологической опасности. По той же причине антибактериальная терапия окажется неэффективной или недостаточно эффективной.

Коклюш характеризуется типичными изменениями картины крови: выраженный лейкоцитоз с абсолютным и относительным лимфоцитозом (до 70–85 %) на фоне нормальной СОЭ. Возможны и другие изменения в крови; они не исключают коклюш у больного при наличии типичной клинической картины.

Серологические методы (обычно РПГА) используют для выявления в крови больных специфических антител к B.pertussis. Эти методы используются в основном для ретроспективной диагностики (специфические антитела в значимых титрах при коклюше появляются достаточно поздно), а также для подтверждения диагноза у больных с отрицательными результатами бактериологического исследования.

В последнее время для диагностики коклюша успешно используют ИФА-методы по определению сывороточных противококлюшных IgM и IgA в носоглоточной слизи. Сывороточные IgM появляются со 2-3 недели заболевания и сохраняются в крови в течение 2-3 месяцев.

Основным методом лабораторного подтверждения коклюша является выделение возбудителя из носоглоточной слизи. Носоглоточную слизь берут с задней стенки глотки сухим изогнутым тампоном, после чего немедленно засевают на чашки с селективной питательной средой. Также используется метод “кашлевых пластинок”. При этом чашка Петри с селективной средой устанавливается на расстоянии около 10 см ото рта кашляющего ребёнка, после чего удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков. Затем чашка закрывается. При прочих равных условиях метод “кашлевых пластинок” по частоте высева возбудителя уступает методу забора материала сухим тампоном.

Источники:
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. – М.: МИА, 2008.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Источник: zalogzdorovya.ru